Del 1. Den som inte upplevt svält kan inte förstå
En formel har inga känslor. Den beskriver ett samband mellan olika variabler. P = (10 x m + 6,25 x h – 5 x a + s) kcal/dygn kallas för Mifflin St Joer-ekvationen. Det är beräkningen av kroppsvikt, längd, ålder, kön och i slutändan hur mycket kalorier per dygn som kroppen behöver för att fungera på det sättet vi är vana vid.
Du kan själv göra beräkningen i detta program.
Jag själv behöver 1 917 kilokalorier (kcal) per dygn, och det även om jag är helt inaktiv och bara ligger på soffan hela dagen.
Runt 1 800 kcal är vad FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation, FAO, anser vara ett genomsnitt för minimiintag. Men de flesta äter mer. En medelsvensk 3 200 kcal, en genomsnittsamerikan 3 800 kcal. Även de flesta fattigare länderna som Zimbabwe och Centralafrikanska republiken når upp till det FAO betraktar som ett minimum.
Nu ska detta inte handla om mat och hunger som de flesta av oss upplever den; den där knorrande känslan som uppstår när ett möte drar ut på tiden och lunchen blir försenad. Det här handlar om långvarig hunger, sådan som pågår i månader och kanske år. Det är då begreppet hunger får sin sanna innebörd. Eller som några FN-organ beskriver undernäring i en rapport: hunger är en obekväm och smärtsam fysisk känsla orsakad av otillräcklig konsumtion av energi. En saklig, torr och samtidigt talande beskrivning – smärtsamt.
För Tobias Rawet är känslan bekant. Han upplevde den i gettot i polska staden Lodz och som fånge i tyska koncentrationsläger under andra världskriget. Tobias Rawet var bara ett barn, mellan 4 och 9 år, men minnena sitter kvar än i dag, 77 år efter krigets slut.
– Hunger är en evig smärta, men man klarar av det på samma sätt som du har en värk i kroppen. Skillnaden är det finns ingen medicin att ta, säger Tobias Rawet som bor i Stockholm. Till Sverige kom han efter andra världskrigets slut.
Han minns den dagliga ransonen av bröd, cirka tio centimeter, som delades ut i arbetslägren.
– Jag delade den i två bitar. Den ena åt jag mitt på dagen och den andra sparade jag till kvällen. På morgonen åt jag inget. Jag visste att det var det jag hade att förhålla mig till. Att jag måste klara det själv, ingen skulle ge mig mer mat.
Att ens försöka beskriva ett tillstånd av långvarig hunger är svårt när man talar med människor som inte upplevt det själva säger han. Det är ju få i dag levande svenskar som varit med om svält.
– Det märkliga är att jag faktiskt inte tänkte så mycket på hungern trots min situation, som att kroppen liksom anpassade sig till omständigheterna, säger Tobias Rawet.
Vittnesmålen från människor i långvarig svält finns dokumenterat. Den långsamma nedbrytningen av såväl kropp som psyke; apatin, svaghet.
På ett café i Rinkeby träffar jag Adan Abdi Dahar. Han upplevde svälten i norra Somalia under åren 1988 till 1990 då det rådde ett inbördeskrig i landet.
– Man känner i kroppen att man håller på att dö, säger Adan och blickar ut över torget där det säljs mängder av frukt och grönsaker. Vår familj ägde 300 kameler men under denna period var alla djur döda och det enda som fanns kvar var små bitar av torkat kött som vi delade på.
Han var då 15 år gammal och såg släktingar svälta ihjäl, bland annat flera av hans kusiner. Det var torka i området, precis som nu.
– Vi upplever det igen, säger Adan Abdi Dahar och tar fram sin mobil och visar bilder från Somalia som släktingar skickat till honom. Getter som ligger döda och som varit livsförsörjningen för många.
Precis som Tobias Rawet tänker han på att det var ett under att han överlevde under två år med så små mängder mat.
– Det var en tuff tid och att han fortfarande lider mentalt av minnen. Jag kan ibland drömma mardrömmar om att samma sak kan hända här i Sverige, rädd för att det ska bli krig och svält, säger Adan Abdi Dahar.
Del 2. När kroppen börjar äta av sig själv
En smal midja är tecken på hälsa, i alla fall i den rikare delen av världen. Men så lever vi också i en värld där närmaste kaloriintag sällan är mer än några steg bort. Skulle vi få allvarlig brist på mat är det inte osannolikt att kroppsidealet skulle omvärderas. Att ha en välnärd och lagom rund kropp har ofta i historien signalerat välstånd, särskilt viktigt hos kvinnor som betraktats som bättre barnaföderskor om deras barm var bred.
Fett är energi och det är kroppens fett som först förbrukas när maten inte räcker. Men när fettdepåerna börjar sina, efter några veckors svält, börjar kroppen använda proteiner i muskler som energi, man är då i den allvarliga fasen av svält.
– Man kan säga att kroppen äter upp sig själv. Det är skillnad om en svältsituation drabbar relativt välnärda människor – som den historiska svälten i Holland under slutet av andra världskriget – jämfört med befolkningar som under långa tider har levt med livsmedelsbrist. Likt det vi upplever nu i områden som Somalia, Jemen och Etiopien, med svält orsakad av politiska oroligheter och klimatförändringar, säger Eva-Charlotte Ekström som är professor i Global Nutrition på Uppsala universitet.
En kropp som inte får tillräckligt med mat måste spara energi. Mer stillasittande och sänkt kroppstemperatur. När muskler förtvinar försvagas även skelettet, det blir svårare att röra sig och stå på benen.
– Man får också sämre immunförsvar och blir lättare sjuk. Det går åt mycket energi att vara sjuk så den undernärda kan hamna i en negativ spiral och risken att dö är stor. Det finns många som vittnar om hur förfärligt det är att svälta och för de som överlevt en svält kan det sätta spår på ens mentala hälsa resten av livet. säger Eva-Charlotte Ekström.
Svält är, som de flesta uppfattar det, akut brist på mat. Men, påpekar Eva-Charlotte Ekström, stora delar av världens befolkningar har under långa perioder för lite mat och samtidigt dålig sammansättning av maten vilket leder till undernäring.
– Tidigare talade man om att undernäring berodde på proteinbrist, men nu vet vi att det oftare rör sig om både för lite mat och mat som har för lite av viktiga näringsämnen.
Del 3. Barnen drabbas värst
Det är en enkel metod. Ett måttband läggs runt vänster överarm på ett litet barn. Visar det grönt är det ok, gult signalerar undernäring. Hamnar indikatorn i det röda området är det en signal på att barnet är kraftigt undernärt och riskerar att dö. För Nnamdi Nweke, läkare som arbetar för Läkare utan gränser på ett sjukhus i nordvästra Nigeria är måttbandet som kallas Mid-Upper Arm Circumference (MUAC), alltid framme när barn kommet till mottagningen i staden Katsina – ofta för sent.
– När man frågar mamman hur länge barnet varit sjukt kan de säga två, tre veckor. Det är inte som i andra länder att ett sjukt barn genast hamnar inom vården. När de till sist kommer till ett sjukhus är de ofta i dåligt skick. Och i vissa fall, trots våra insatser, så dör barnet, säger han över en digital länk.
Hans kollega Melusi Mabhena, chef för mottagningen fyller i:
– I augusti förra året tog vi in 100 undernärda per dag. De flesta var i dåligt skick och av de hundra vet vi att runt 10 procent inte kommer att klara det.
Melusi Mabhena säger att familjerna har flera barn hemma att försörja och att man ibland måste prioritera annat.
– Nu har det till exempel regnat en del i området Katsina och man vill skörda det som finns. Om ett barn är sjukt får det stå vid sidan och vänta tills man är klar med skörden. Och då är inte prognosen optimal. De flesta som dör gör det första eller andra dygnet efter att de anlänt till oss.
Mia Hejdenberg, sjuksköterska och verksam i Läkare utan gränser har arbetat tio år i de centrala och östra delarna av Afrika, och i Afghanistan. Nu är hon medicinsk rådgivare i organisationen.
– Alla som haft småbarn vet att hungriga barn ofta skriker eller gråter. Så är det inte med barn som svälter. Jag har mött passiva och även helt apatiska barn som då inte längre är hungriga, de har passerat en gräns där kroppen måste tränas upp att ta upp näring igen. Med små teskedar av näringsberikad mjölk eller om inte det går med sond eller dropp.
I kris eller trauma fokuserar kroppen att hålla i liv i de viktigaste organen, förklarar Mia Hejdenberg, det är hjärta, lungor och hjärnan. Allt annat börjar gå på sparlåga och kopplas bort. Blodcirkulationen försämras, händer och fötter blir kalla, magen klarar inte av den lilla föda som ges vilket resulterar i diarréer och än värre undernäring.
Den paradoxala bilden av svält är förstås ett avmagrat barn med svullen buk. Svullnaden beror på att proteinbalansen rubbats i kroppen och organen samlar på sig vätska. Även ben och armar kan svälla.
Del 4. Det är sjukdomarna som leder till döden
Döda på grund av svält heter det i rapporteringen. Och så är det, fast det är inte undernäringen i sig som är dödsorsaken, det är sjukdomarna som är en konsekvens av bristen på mat som tar människors liv. Oftast infektioner på grund av nedsatt immunförsvar. En enkel infektion är för en frisk människa inte ett större problem, men en undernärd kropp kan inte bryta ned virus- och bakterieattacker. Just nu är till exempel mässling och undernäring en dödlig kombination.
På sjukhuset i Katsina i Nigeria arbetar personalen i ett program som varar från sex till åtta veckor med målet att få barnen på fötter igen.
– Under den första tiden är barnen intagna på sjukhuset och vi ser till att de går upp i vikt. Sedan följer vi upp med kontakt en eller två gånger i veckan då de ska återfå den metaboliska funktionen. Då ska de gått från allvarlig till måttlig undernäring och vara i fas med andra barn i samma ålder, säger Melusi Mabhena.
Men han konstaterar att trots insatserna de gör på sjukvårdsinrättningen kommer rätt många barn tillbaka efter en tid.
– När de återvänder hem hamnar de i samma omständigheter som förut, med fortsatt brist på mat. Vi behandlar akut men sjukdomen är så att säga kronisk, säger Melusi Mabhena och menar med det de strukturella bakomliggande faktorerna till svälten.
Mia Hejdenberg ger ett exempel på detta. När barn skrivs ut får mammorna med sig påsar med Plumpinat, en jordnötspasta med högt kaloriinnehåll, så kallad terapeutisk mat.
– Dosen är tre påsar om dagen i sju dagar. Men hemma är det kanske fem barn som också vill ha och så blir det bara en påse om dagen. Är du fattig så kanske föräldrar säljer hälften på marknaden för att köpa annan mat till resten av familjen. Eller att man valt ut ett barn som får mer mat eftersom man tror att just det barnet har bäst förutsättningar att överleva.
Så ser verkligheten ut, konstaterar hon, och det är svårt att argumentera mot hur familjerna resonerar och man betänker situationen de befinner sig i.
Del 5. Svältens minnen lever kvar i kropp och själ
De flesta som levt med hunger en längre tid överlever och återhämtar sig. Med rätt föda börjar metabolismen efter en tid att fungera som den ska. Men ärren sitter kvar både i kropp och själ och kan leda till bestående problem. Hos vissa kommer skelettet att förbli skört och det kan bli svårt att bygga upp samma muskelstyrka igen.
Det är i åldern från sex månader till fem år som barn växer i snabb takt och så även hjärnan, näringen behövs för att hjärnan ska utvecklas. Många av varandra oberoende studier har visat att långvarig undernäring resulterat i att barnen utvecklas senare i språk och läsning. De har svårare att fokusera och presterar generellt sämre än andra barn. Som tur var är barns hjärnor oerhört plastiska och har en bra förmåga att återhämta sig.
Eva-Charlotte Ekströms forskning handlar bland annat om att ta reda på både de kort- och de långsiktiga effekterna på barnen av undernäring hos mammorna när de var gravida. I en studie i Bangladesh som kallas MINIMat har det visat sig att om mammorna fick extra mat tidigt i graviditeten så var till exempel barnen längre när de fyllde 15 år.
– Men det var inte bara brist på mat som påverkade barnen. Vi kunde också se att barn till mammor som hade blivit utsatta för våld i hemmet vara kortare än de som sluppit detta. Vi måste inte bara se till att gravida mammor har bra mat för dagen, de måste också skyddas mot våld i hemmet. Inte bara för deras egen skull men också för kommande generation, säger Eva-Charlotte Ekström.
Även vårt DNA som sedan ärvs vidare till barn och barnbarn kan påverkas av svält och stress. Epigenetik är enkelt uttryckt cellens minne i våra arvsanlag. När vi utsätts för sjukdom, dålig miljö och brist på bra mat förändras kemin i generna. Hos barnen som föddes under den nederländska svälten september 1944 till maj 1945 hittade forskare 2008 förändringar i arvsmassan som kunde kopplas till att många 63 år senare hade olika typer av matsmältningsproblem.
En studie gjord på barn födda under den stora depressionen i USA 1929 till 1939 visade att barnen i de värst drabbade staterna hade förändringar i cellerna som gjorde att de åldras fortare. Men även barn som föds senare, efter att svälten och katastrofen är över, bär på sina ärr. Hos barn till överlevande födda efter Förintelsen hittade forskaren Rachel Yehuda i New York epigenetiska förändringar som kunde kopplas till PTSD och depression.
För Tobias Rawet är alla umbäranden från de fem åren i lägren något han fortfarande bär på, varje dag.
– Jag har ofta tänkt på det, hur sjutton kunde jag klara den här tiden. Det är för mig fortfarande en gåta. Och nu är jag snart 87 år och ändå aktiv. Tala om att leva på övertid, säger han.
Global hunger
850 miljoner människor kan inte äta sig mätta
14 miljoner barn lider av akut undernäring
45 procent av barnen som dör under fem år är undernärda
1,9 miljarder människor i världen är överviktiga
Källor: WFP och Action Against Hunger
